As Healthy Talks seguiram com uma palestra sobre cirurgia de afirmação de género, conduzida pelo Dr. José Miguel Azevedo, que é Médico Interno do 5º ano da especialidade de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva no Hospital de Coimbra. Já sabíamos que esta temática praticamente não era falada ao longo do Mestrado Integrado em Medicina, mas não estávamos à espera de que o Dr. José Miguel nos dissesse que na especialidade em questão o tema também não é muito abordado.
A Cirurgia de Afirmação de Género faz parte dos procedimentos oferecidos pela URGUS, que significa Unidade de Reconstrução Génito-Urinária e Sexual. Nesta unidade colaboram as especialidades de Endocrinologia, Psiquiatria, Ginecologia e Urologia, entre outras. Apesar do foco da palestra ser a população transgénero, a área de atuação da URGUS não se restringe a este grupo, atendendo também a casos de malformações congénitas génito-urinárias, pessoas intersexo e situações de deformação por trauma.
Focando no processo de transição sexual, o primeiro contacto destas pessoas com a URGUS é na consulta de sexologia, assegurada por psicólogos e psiquiatras. Passada a fase de avaliação psicológica, o seguimento é dado pela Endocrinologia e inicia-se a terapia hormonal, se assim a pessoa o pretender. Só depois de iniciada a terapia hormonal se pode avançar para a cirurgia.
É de realçar que a cirurgia de afirmação de género se trata, na realidade, de uma série de cirurgias e é sempre um processo multidisciplinar, no qual o Hospital de Coimbra é o centro de referência e o único a realizar todas as etapas. Como em todos os processos cirúrgicos, existem condições que devem ser cumpridas para que se possa avançar com a cirurgia. Neste caso específico, são algumas delas ter mais de 18 anos, uma incongruência de género avaliada por dois psiquiatras independentes, o consentimento informado e explicado, estar há mais de um ano sob terapia hormonal e que os problemas de saúde física e mental estejam ausentes ou controlados.
Dos processos cirúrgicos na transição de feminino para masculino, a mastectomia é a primeira cirurgia a ser realizada. Existem várias técnicas para a mesma. A escolha de uma em detrimento de outra está dependente de fatores como a qualidade e a elasticidade da pele e do volume e da ptose da mama. O binding, que é comum em homens transgénero pré-cirurgia, pode obrigar a técnicas mais invasivas.
Outra parte do processo é a cirurgia ginecológica. Este é dos poucos passos cirúrgicos que não é responsabilidade da Cirurgia Plástica, mas antes da Ginecologia. Passa pela histerectomia e anexectomia.
Após a cirurgia ginecológica, pode-se seguir a cirurgia genital. Existem duas técnicas diferentes, com resultados distintos. São elas a metoidioplastia e a falosplastia. Ambos estes procedimentos são irreversíveis e o Dr. José Miguel adiciona que muitas vezes os doentes têm expectativas irrealistas.
A metoidioplastia consiste na construção de um micropénis a partir do clitóris, que se encontra hipertrofiado devido à terapia hormonal. O resultado desta técnica permite o atingimento de um dos objetivos destes doentes, que é urinar de pé. As vantagens da técnica é que não envolve utilização de tecidos à distância (ao contrário da faloplastia) e é uma cirurgia menos complexa. No entanto, o resultado final é um falo curto, sem possibilidade de ereção nem atividade sexual com penetração.
A faloplastia é o procedimento mais realizado nos trans masculinos e implica uma uretroplastia e uma escrotoplastia. Esta técnica implica a utilização de tecidos à distância para a construção do falo, sendo o retalho mais utilizado o antebraquial. A faloplastia permite que a pessoa urine de pé e garante o aspeto estético, que são importantes nos doentes trans masculinos, mas não permite atividade sexual com penetração e ereção. Para isso, são necessários implantes penianos.
Esta técnica acarreta muitas complicações, que são bastantes comuns, sendo quase parte da cirurgia. As mais frequentes são as fístulas e estenoses e a mais grave a necrose completa do retalho. Ainda assim, segundo um inquérito de satisfação efetuado pela URGUS entre 2011 e 2023, todos os doentes consideram que a sua qualidade de vida melhorou após a cirurgia e que voltariam a passar pelo processo.
Na transição de masculino para feminino, as várias cirurgias envolvidas são a orquidectomia (feita pela urologia) e a penectomia (a cargo da cirurgia plástica) associadas a vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroscopia e uretroplastia. Ao longo deste processo, nunca é realizada a remoção da próstata, sendo essencial manter o rastreio do órgão. São feitos também aumentos mamários, através de próteses ou preenchimento de gordura, e cirurgias complementares. Estas últimas passam por cirurgias de feminização facial e condroplastia e laringoplastia para alteração da voz.
Na vaginoplastia, a média de idades é superior à faloplastia e o tempo de duração é menor, embora seja elevado na mesma. Quanto aos retalhos utilizados, o mais comum é o penoscrotal mas também se usa de intestino, que já necessita do envolvimento da Cirurgia Geral. Após a vaginoplastia, é muito importante a utilização de dilatador 24 horas por dia durante 6 meses, uma vez que não é uma cavidade natural e precisa deste suporte para manter a estrutura.
É ainda necessário parar a terapia hormonal 1 mês antes da cirurgia para reduzir a probabilidade de ocorrência de fenómenos tromboembólicos como trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. As complicações desta cirurgia passam pela necrose do neoclitóris, estenose da neovagina, fístula retoneovaginal e necrose parcial da uretra.
Para concluir, o Dr. José Miguel falou da cirurgia de feminização facial, que não é feita na URGUS. Salientou que os resultados a nível facial estão muito dependentes da terapia hormonal também e que, em certos casos, é possível obter uma feminização facial satisfatória apenas por via hormonal.
No terço superior da face, pode ser feita uma correção da linha capilar, reconstrução da região frontal e brow lift. No terço médio da face, pode-se realizar um aumento da região malar, elevação do lábio superior e uma rinoplastia, sendo esta última diferente das rinoplastias em doentes cisgénero, com as suas particularidades. No terço inferior da face, é possível efetuar uma melhoria do contorno do mento e da mandíbula e um tracheal shave, em que se reduz o tamanho da cartilagem tiroideia.
Estas cirurgias são altamente complexas, tecnicamente desafiantes e com altas taxas de complicações. Desta forma, é de extrema importância que sejam realizadas em centros de referência e por uma equipa multidisciplinar. É também essencial uma boa avaliação e aconselhamento pré-operatório.
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