O tema do Trauma tem-se tornado central na saúde em Portugal e nos últimos anos tem-se sentido a necessidade de especializar profissionais de saúde nesta área, de modo a fornecer os melhores cuidados possíveis a pacientes de elevada complexidade. Por essa razão, a caracterização destes pacientes pode ser desafiante. De acordo com a sua experiência, o que define um paciente traumático, que precisa de cuidados imediatos?
Existe um espetro na sua classificação: pacientes traumáticos simples, como os que sofreram uma queda, possivelmente acompanhada de uma fratura do punho ou tornozelo, até aos pacientes de trauma major, vítimas de ferimentos por bala, esfaqueamento, acidentes de viação, entre outros. O que mais me faz pensar no estado crítico do paciente é o envolvimento de inúmeros sistemas do organismo com problemas concomitantes, como é caso de uma lesão cerebral (que nos faz atentar na manutenção de uma pressão arterial adequada) que ocorre simultaneamente a uma hemorragia severa (que faz diminuir a pressão arterial), pelo que não devemos estimular demasiado a sua subida. Estas comorbilidades são desafiantes de gerir em simultâneo.
As definições clássicas de um doente traumático equacionam: falência orgânica; ventilação inadequada, incitando intervenção; consciência deprimida, que necessita de intubação; hemorragia severa, que coloca em prática protocolos de hemorragia, como a necessidade de uma grande transfusão de forma imediata; pelo que a consideração destas situações nos auxiliam na sua identificação.
A consideração dos cuidados pós-intervenção em sala de trauma são também decisivos, equacionando o local mais adequado para o seu seguimento. Será necessário colocá-lo numa unidade de cuidados intensivos, com one-to-one nursing?
Por fim, calcular rapidamente o tempo necessário à resolução do problema do doente é crucial: uma necessidade de intervenção rápida traduz um paciente que necessita da atenção minuciosa da equipa de trauma e se encontra em estado crítico. As várias apresentações que um doente traumático pode assumir salientam a necessidade de estabelecer um standard para todas as restantes variáveis, como as funções de cada profissional assim que o doente chega, a ordem com que os seus dados e história clínica são recolhidos, quem coloca o doente na cama da sala e como.
Estas pré-definições permitem remover a complexidade do ambiente e colocar o foco único no paciente. Desta forma, as decisões são tomadas sobre prioridades possíveis, a partir da abordagem clássica, ABCDE, à qual se adiciona primeiramente a variável de hemorragia catastrófica. A importância de um bom líder demonstra-se neste aspeto, já que para esta abordagem ocorrer é importante a definição de funções e a atitude confortável dos seus responsáveis, bem como a consciência da bigger picture onde estão inseridos.
Como é que desenvolveu interesse na área da Medicina Intensiva?
Penso que ocorreu em 3 momentos distintos. Durante a minha formação, tirei a especialidade de Medicina Intensiva na Unidade Militar de Cuidados Intensivos em Birmingham, durante a Guerra do Vietnam, na qual eram admitidos soldados com lesões traumáticas. Foi interessante e preocupante presenciar este cenário. Gostei da pressão e importância destes cuidados, prestados a pessoas tão jovens.
Um pouco mais tarde, comecei a interessar-me pela lesão hepática aguda, principalmente de um ponto de vista da investigação. Passei algum tempo na Unidade de Cuidados Intensivos de fígado, no King’s Hospital, em Londres. Contactar com estes pacientes fez-me perceber que estava mais interessado na gravidade da doença do que propriamente a causa.
Por fim, no UK podemos ingressar na Medicina Intensiva por diversos percursos. O meu foi através da Medicina Interna. Descobri que não gostava quando me deparava com os doentes apenas por instantes, tendo que os referenciar para outros médicos posteriormente. Não sentia que existia algo que pudesse fazer. Gostava de cuidar dos doentes nestas situações extremas e de tratar tudo o que nessas condições pudesse ser resolvido. Sim, este ambiente está associado a elevada pressão e nervosismo, o que até é positivo quando consideramos doentes muito vulneráveis, que necessitam de um nível elevado de atenção. Mas também traz alguma satisfação quando alguém está dependente das nossas ações rápidas e decisivas. Esse ambiente evidencia o privilégio que é ser médico.
Como acha que o desenvolvimento de ferramentas tecnológicas e o melhor aproveitamento das que já existem consegue impactar a abordagem à condição de sépsis e às suas consequências, como a caquéxia?
Vivemos um período muito entusiasmante de desenvolvimento científico: testes que fazíamos em laboratórios especializados estão agora a ser aplicados em investigação clínica e bedside testing. Isto permite-nos conhecer melhor os doentes e não aplicar de forma abrangente e geral diagnósticos sindrómicos.
Se uma senhora de 93 anos entra com uma pedra nos rins concomitante com uma urosépsis, apresentando-se com uma infeção renal aguda consequente, podemos classificá-la definitivamente como sépsis, especialmente se estiver hipotensa. Mas se um jovem de 18 anos entra com uma pneumonia por Pneumoccocus, com uma Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda, também é considerada sépsis. E, no entanto, para a investigação e estudos, estes dois casos são vistos da mesma forma, quando, fundamentalmente, são pacientes muitos diferentes, e ao compará-los, não vamos encontrar necessariamente informação extremamente útil. A utilização destes testes especializa os doentes sindrómicos encontrados, indicando especificamente qual a marcha diagnóstica e terapêutica mais adequadas, em vez de administrar o mesmo fármaco a todos os doentes sépticos, surpreendendo-nos depois pela falta de resultados eficazes de forma homogénea.
Acredito que daqui para a frente se desenvolvam testes cujos resultados sejam mais exatos e os seus dados obtidos de forma mais imediata e completa, já que atualmente uma cultura de sangue pode demorar até dois dias, o que, por vezes, é demasiado tempo. Este tipo de tecnologia já existe, mas a sua distribuição ainda não é ampla. É necessário o início da sua implementação, considerando as especificidades dos sistemas de saúde envolvidos e pesando o seu custo-benefício.
O objetivo principal dessa tecnologia é personalizar o cuidado aos doentes.
Tendo em conta que já participou em ensaios clínicos de larga escala, envolvendo unidades de Cuidados Intensivos, quais são os maiores desafios na condução de uma investigação de qualidade num ambiente de elevada pressão e responsabilidade?
Participando nos ensaios clínicos da nossa unidade, o financiamento é de extrema importância na sua logística. É necessário ter bons profissionais, pagos no sítio certo, que se sentem inseridos numa rede estruturada, porque, fundamentalmente, se não estão a ser produzidos dados de qualidade, o estudo não se justifica.
Outro desafio é categorizar os pacientes dentro das suas patologias sindrómicas, permitindo a aplicação de fármacos mais ajustada às suas características específicas, como a idade, comorbilidades, tipo de infeção, timeline da doença e a existência ou não de falência orgânica. Se isto não for feito, colocamos os doentes num grupo heterogéneo, que numa análise estatística não permite retirar resultados robustos. É necessário limitar as variáveis, fazendo-o agrupando os pacientes através de clever testing, futuramente auxiliado, com certeza, pela Inteligência Artificial.
Com a sua experiência, qual considera ser dos aspetos que os serviços de Medicina Intensiva globalmente mais carenciam, aspetos esses necessários para o fornecimento dos melhores cuidados aos doentes?
Uma das coisas em que mais pecamos na Unidade de Cuidados Intensivos é esquecermo-nos o quão desagradável é ser um doente naquelas condições. A impossibilidade de comunicar, a vulnerabilidade, são aspetos que traduzem um período muito precário para estes doentes.
Em termos da nova especialidade que está a nascer no país, ficam a saber que Portugal tem aspetos na formação e qualificação dos profissionais que o destaca dos restantes países, sendo importante manter essas qualidades neste novo desafio. É necessário incutir o entusiasmo e a esperança nos profissionais agora dedicados a esta especialidade, que abraça uma complexidade imensa. É uma tendência na Medicina atualmente acrescer a complexidade das patologias com que nos deparamos, tornando-se imprescindível a especialização nesses cuidados e a diminuição da carga dos profissionais de saúde previamente encarregues, que especializam também o seu foco, em vez de ter a Medicina de Urgência como pensamento secundário.
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